#TCCC#速成 (二) 维持气道畅通！——浅谈战术急救呼吸保障技术

作者：何昕来源: 《轻兵器》杂志 2020-03-17 10:14:18 阅读：次

本文为原载于《轻兵器》的战地救援专题系列文章。这是第二篇，关于气道保障的介绍。

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在战术救护阶段，确保呼吸道通畅、维持正常氧气交换是抢救重创伤员、心肺骤停伤员时的首要任务。救援人员必须在第一时间建立人工气道，从而保证伤员的心肺能够正常地从外界环境摄入氧气，降低伤员因呼吸障碍导致窒息、脑死亡的风险。

根据战场急救的临床统计数据显示，阵亡伤员中约有1%是直接死于呼吸道阻塞引起的窒息。简易爆炸装置IED爆炸时导致的颌面颈部的创伤、气道烧伤以及各种原因（尤其是颅脑外伤后）导致的无意识呕吐后误吸呕吐物、舌后坠等原因都会导致伤员气道阻塞。如不及时开放气道保持通畅，会直接危及伤员的生命。气道阻塞的处置和维持措施要求及时、有效、稳定，在战场急救及伤员转运的整个过程中必须始终确保气道的稳定保护。如果确实情况紧急，可以直接用手为伤员开放气道，而在相对安全、稳定、有条件的环境下则应尽量使用相应的器械、器具开放气道，以保证处置质量。

美军TCCC指南中的气道管理部分指出，战术救护阶段气道开放要分三种情况处置：对于已经失去意识、无气道梗阻的伤员，应采用仰头提颏法开放气道，置入鼻咽通气管并摆放复苏体位，目的是防止舌后坠导致伤员呼吸道梗阻；对于已发生或即将发生气道梗阻的伤员，若其已经失去意识，则按上述步骤操作，若其仍有意识，则保持呼吸道通畅的体位（如端坐前倾位）；如果已经采取了上述措施但仍不能缓解气道梗阻，则应立即对伤员实施环甲膜切开术。

气管插管

目前，美国军队使用口咽通气管作为军队气道保护的标配装备，其作用在伊拉克和阿富汗战争中得到了检验并发挥了重要的救治作用。这种气道管理工具适用于气管插管困难或禁忌采用气管插管（如有颈椎损伤）的伤员，尤其是解剖学异常所致困难气道的伤员，具有创伤小、气道与口腔完全隔离、可降低误吸风险和通气确切有效等优点。

使用喉镜进行气管插管操作示意图，通气管需要一直从口腔经过咽部一直插入支气管，难度较高

口咽通气管（OPA）是一根带特定弧度的塑料管，其原理是确保舌根与咽后壁分隔开，从而以保障病人的口咽气道通畅。口咽通气管的使用方法是，先测量口咽通气管的尺寸后，将口咽通气管弯曲部朝上，插入口腔，当前端接近口咽部后壁时，将口咽通气管旋转180°成正位，最后向下推送到位。需要注意的是，当第一次没有成功置入口咽通气管时，应立即检查伤员的口腔中是否有异物，进行清理并迅速尝试第二次。由于口咽通气管会自行上浮，因此在抢救伤员的时候应反复确认口咽通气管处在正确位置。

急救人员在训练用假人上练习使用喉镜进行气管插管

美国海军救援人员正在使用喉镜为训练用的假人进行喉通气管插管

美国空军医务兵练习使用喉镜进行气管插管，从她专注的神情也可以看出操作的难度不小

不过，高级气道管理技术（例如气管插管）目前还难以在军队中大规模普及，其原因包括以下几个方面：首先，使用喉镜进行气管插管的操作具有一定难度，需要花费大量时间精力进行训练才能掌握，目前即使是美军也只有高级医护兵才能掌握气管插管技术；其次，伤员的口腔、气管内如有血液、异物无法清除则很难进行气管插管；再次，进行气管插管时需要使用喉镜光源照明伤员口腔内部才能操作，在夜间及低可视度环境中容易成为敌方火力打击的目标；最后，喉镜本身的采购成本较高，并且其质量和体积偏大，不适合配发至每一名士兵。

针对这一问题，为了提高应对与处置伤员气道阻塞的能力、提高伤员的存活率，美军为所有一线作战人员随身携带的单兵急救包中配备了鼻咽通气管，并且组织人员进行培训。

美国陆军士兵在训练中为“伤员”插入鼻咽通气管

美国海军陆战队员正在练习鼻咽通气管的使用方法

美国空军女军官成功为“伤员”插入鼻咽通气管

德军士兵练习为“伤员”插入鼻咽通气管

挪威士兵在训练中为“伤员”插入鼻咽通气管

与传统的使用喉镜进行口咽通气管插管的操作相比，鼻咽通气管的优势在于其器械及操作两方面都更加简单。急救人员将润滑剂涂抹在鼻咽通气管表面，再从“伤员”的一侧鼻孔中插入到位即可，操作难度低，经过培训基本可以做到人人掌握、人人会使用。鼻咽通气管从鼻孔进入鼻腔直到咽部这一段呼吸道，与口咽通气管是“殊途同归”的关系。

当然，鼻咽通气管也有其局限与不足之处：一是其长度相对较短，如果遇到咽部以下的呼吸道有异物阻塞等情况，就无法保证呼吸道贯通；二是如果遇到严重的颌面部创伤、气道烧伤情况，鼻腔呼吸道损毁严重，则无法实施插管。

解决方法有两种：一是在班组或小队中配备具备使用喉镜进行气管插管的专职医务兵，起到“高低搭配”的作用；二是立即对伤员实施环甲膜切开术。

配有润滑剂的鼻咽通气管Nasal Airway Tube

鼻咽通气管安放位置示意图

环甲膜切开

环甲膜切开术，具有简便、快捷、有效的优点，而且接受过一定程度急救培训的人都可以掌握。对于颌面部严重外伤、气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道等伤情危急需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。

环甲膜切开术Cricothyroidotomy用品套装

具体操作方法是：先在颈部正面甲状软骨和环状软骨间用手术刀切开一长约2～4厘米的横向皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳或“S”形探条扩大切口，向气道内插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。对情况十分紧急的伤员，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，也可以暂时减轻气管阻塞症状，以便争取时间来进行进一步的处置。需要注意的是穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。

在训练用假人上练习环甲膜切开术

环甲膜切开术属于标准的有创通气技术，在战场环境下实施会有一定失败率（约占三成左右），尽管如此，环甲膜切开术仍然可以说是战术急救条件下气道开放的最后手段，值得推广。同时，在常规民事急救领域，环甲膜切开术也是应对急性上呼吸道梗阻、喉源性呼吸困难（如白喉、过敏等原因导致的喉头水肿等）的最有效手段。

气胸的处置

气胸（pneumothorax）是指气体进入胸膜腔造成积气，导致肺叶无法正常舒张、伤员呼吸困难。气胸可分为闭合性气胸、开放性气胸及张力性气胸。在战术急救领域，通常遇到的情况是因胸壁或肺部创伤引起的创伤性气胸。

气胸示意图，左侧是正常肺叶，右侧肺叶受到压迫无法正常舒张

张力性气胸指胸膜腔的漏气通道呈单向活瓣状，吸气时胸膜腔内压降低，活瓣开放，气体进入；呼气时胸膜腔内压升高，活瓣关闭，气体不能排出。创伤性气胸的肺、支气管，胸壁损伤创口可呈单通道活瓣膜作用，自发性气胸的胸膜破口也可形成这样的活瓣。

预先开孔的胸腔密封Bolin Chest Seal

用于处置张力性气胸的单向排气针阀

包括胸腔密封帖及单向排气针阀的胸部外伤处置用品套装Chest Wound Kit

张力性气胸是继致命性出血之后可预防性战伤死亡的第二位原因，约占全部战伤死亡的5%。“对于出现进行性呼吸困难并有明确或疑似躯干创伤的伤员，可判断为张力性气胸”。应对张力性气胸需要采取的急救措施是立即使用便携式胸膜腔穿刺针穿刺减压，降低胸膜腔内压力。在紧急状况下，也可以使用粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，有喷射状气体排出，即能收到排气减压效果。需要指出的是，并非所有伤员伤道入口都在胸背，少数可能在腹部、肩部甚至颈部。

第4、第5肋骨下方的间隙是可以插入单向排气针阀的位置

将单向排气针阀插入“伤员”的胸腔。注意胸部侧面的“创口”已经被密封，形如皮尺的带刻度辅助工具可以方便急救人员快速准确地找到插入单向排气针阀的准确位置

尽管心肺复苏在平时是常用的急救技术，不过这项技术比较费力费时，所以在 TCCC 中，在发生批量伤员时实施心肺复苏意味着更多的伤员得不到及时救助；此外，在战场上心脏骤停伤员大多遭受严重创伤，在这种情况下心肺复苏成功的可能性极为渺茫。

鉴于以上理由，TCCC手册中明确指出——“在战场上对无脉搏、呼吸及其他生命征象的炸伤或穿透伤伤员，进行心肺复苏是不会成功的，在这种情况下不应尝试心肺复苏”。但考虑到创伤性心脏骤停也可能因张力性气胸引起，因此战术作战伤员救护委员会在2011 年 8 月对原指南做出补充，即对于那些躯干伤或多发伤导致的心脏骤停，在放弃心肺复苏之前应进行双侧胸膜腔穿刺，以排除张力性气胸。

美军士兵练习处置开放气胸，将单向排气针阀插入“伤员”的胸腔

开放性气胸，通常是由枪弹贯穿伤或锐器伤造成胸壁缺损创口，胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔，形成开放性气胸。伤侧胸腔压力等于大气压，导致肺叶受压萎陷，伤员无法正常呼吸。

需要注意的是，由于同时伤及肺、支气管和气管或食管造成内出血，因此开放性气胸中有相当一部分属于血气胸。

北美救援North American Rescue公司生产的胸腔密封帖HyFin Chest Seal

HyFin Chest Seal胸腔密封帖的包装背面印有图示使用说明

开放性气胸伤员会在负伤之后迅速出现严重呼吸困难和休克。检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔。一经发现必须尽快使用胸腔密封帖封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸，同时进一步检查伤情并进行胸腔闭式引流。如果手头没有专用的器材，也可以使用胶带配合塑料袋、防雨布等材料作为应急替代品，要求封闭敷料足够厚以避免漏气，但不能往创口内填塞，覆盖范围应超过创缘5厘米以上。